Log in


Project: "… συνεχίζοντας τη συζήτηση…" (2)

Project: "… συνεχίζοντας τη συζήτηση…" (2)

Σήμερα δημοσιεύω τη «συζήτηση» που είχα με τον Lyman Wynne όταν τον γνώρισα το φθινόπωρο του 1989 στη Χαϊδελβέργη στα πλαίσια συνεδρίου με θέμα τη «Θεραπεία της ψυχωτικής συμπεριφοράς». Στη φάση εκείνη δούλευα ήδη περίπου 2 χρόνια ιδιωτικά στο γραφείο μου.

 

Δρ Wynne, καθώς προετοιμαζόμουν για το συνέδριο αυτό προσπάθησα να αποκτήσω μια εποπτική εικόνα όλων των δημοσιεύσεών σας από το 1956 -με το σχέδιο του «ελαστικού φράχτη»- μέχρι σήμερα. Βρήκα σχεδόν 50 άρθρα και βιβλία μέσα σε 35 χρόνια. Από τους συγγραφείς που στη δεκαετία του ‘50 ασχολήθηκαν με το θέμα «Σχιζοφρένεια και οικογένεια» κανένας δεν παρέμεινε για τόσο διάστημα επίκαιρος όσο εσείς. Υποθέτω ότι παγκοσμίως δεν υπάρχει άλλο πρόσωπο που να έχει ασχοληθεί τόσο διεξοδικά και με τέτοια διάρκεια με την έρευνα και τη θεραπεία γύρω από το θέμα αυτό. Ίσως θα μπορούσα να σας χαρακτηρίσω τον «μεγάλο παππού» του τομέα αυτού (ο L. W. γελάει). Συγνώμη για τη λέξη «παππούς».

Πώς θα συνοψίζατε τα πιο σημαντικά αποτελέσματα αυτών των δεκαετιών σε έναν αρχάριο επαγγελματία;

Θα έπρεπε να δούμε συνδυαστικά μεταξύ τους κάποια διαφορετικά είδη οπτικών γωνιών που συχνά τα βλέπουμε ξεχωριστά. Πιστεύω ότι οι πιο σημαντικές καινούριες ανακαλύψεις μας στη δεκαετία του ‘50 αφορούσαν το πλαίσιο των σχέσεων για τα σχιζοφρενικά συμπτώματα και συμπεριφορές, ότι δηλαδή δεν βλέπαμε τα συμπτώματα απλά ως αντικειμενικά δεδομένα, σαν να ήταν κάτι έξω από μας ή από το πρόσωπο που παρατηρούσαμε, αλλά τα βάζαμε σε συνάρτηση με τη ροή των εμπειριών, της συμπεριφοράς και της διάδρασης με άλλα πρόσωπα. Επίσης βλέπαμε ότι αυτά τα σχήματα διάδρασης ή σχέσεων ξεδίπλωναν μια τάση να επαναλαμβάνονται ή και να διατηρούνται και ότι η κατάσταση αυτή μπορούσε να συσχετιστεί με τη συνέχιση της ατομικής συμπτωματολογίας. Όμως, όπως το βλέπω σήμερα, πρέπει να καταλάβουμε ότι πρέπει να παίρνουμε υπόψη τόσο το πλαίσιο της σχέσης όσο και τα χαρακτηριστικά του ατόμου. Στο άλλο άκρο οι βιολογιστές έχουν κολλήσει στην ιδέα ότι τα χαρακτηριστικά του ατόμου καθορίζουν τα πάντα και ότι η ασθένεια ή η διαταραχή κατά κάποιον τρόπο έχει μια προκαθορισμένη πορεία ή μια φυσική ιστορία, η οποία είναι ίδια για τον καθένα και συνεπώς είναι προβλέψιμη.

Πράγματι, ο Emil Kraepelin έγραψε τότε, το 1896, πρώτος για την «dementia praecox» σαν να είχε αυτό το είδος προκαθορισμένης πορείας. Όμως ακόμα κι εκείνος αναγνώρισε προς το τέλος της καριέρας του, γύρω στο 1913 με 1919, την πολυσχιδία των δυνατοτήτων αυτής της πορείας, ότι δηλαδή κάποιοι άνθρωποι ανακάμπτουν πλήρως, άλλοι βελτιώνονται, άλλοι πάλι χειροτερεύουν και ότι μετά από όλα αυτά δεν μπορούμε να αναγνωρίσουμε κανενός είδους προκαθορισμένη πορεία. Κάποιοι όμως βιολογικά προσανατολισμένοι άνθρωποι ξεχνούν σήμερα αυτό που πρόσεξαν ο Kraepelin και άλλοι και που επίσης έχουν δείξει ερευνητές όπως ο Manfred Bleuler και ο Luc Ciompi σε σχέση με την πολυσχιδία της πορείας. Και αυτά λοιπόν τα αποτελέσματα για την πορεία συναρτώνται με το πλαίσιο των σχέσεων, με τις συνθήκες ζωής.

Κάτι επίσης πολύ σημαντικό που συχνά παραβλέπεται, είναι το στάδιο που περνάει το εκάστοτε πρόσωπο στον κύκλο της ζωής του. Δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι η σχιζοφρένεια που εκδηλώνει μια 40χρονη γυναίκα εδώ και 25 χρόνια διαφέρει από την οπτική γωνία της θεραπείας έντονα από κάτι άλλο που θα μπορούσε να ονομαστεί επίσης σχιζοφρένεια, αλλά έχει ηλικία μόλις 2 εβδομάδων ή όταν αφορά ένα πρόσωπο που εμφάνισε τα πρώτα συμπτώματα στα 35 του χρόνια και στο μεταξύ έχει αναπτύξει ένα σωρό δεξιότητες για τη ζωή, μπορεί να διατηρεί σχέσεις με πρόσωπα του άλλου φύλου και να εργάζεται. Αυτό το τελευταίο πρόσωπο έχει αποθέματα και ικανότητες που θα είναι πολύ βοηθητικές στη θεραπευτική διαδικασία. Για το άτομο σημασία έχουν η ικανότητά του, οι διαφοροποιήσεις του και τα χαρακτηριστικά του.

Επίσης μια διαφορά κάνει η θέση του μέσα στο πλαίσιο των σχέσεών του και στο σημείο αυτό είναι αυτονόητο ότι η οικογένεια έχει μεγάλη και βασική σημασία. Από την άλλη μεριά πρέπει να λάβουμε υπόψη ότι στον πραγματικό κόσμο με τα νοσοκομεία του κλπ. υπάρχουν άνθρωποι που έχουν μεγαλώσει και έχουν χάσει την επαφή με την οικογένειά τους. Εδώ πρέπει να δουλέψουμε με το καινούριο πλαίσιο των σχέσεών τους μέσα στο νοσοκομείο, ενδεχομένως με υποκατάστατες ή αναπληρώτριες οικογένειες, οι οποίες μπορεί να δημιουργηθούν και μέσα στους θεραπευτικούς ξενώνες ή σε κοινοτικές δομές, οπότε, πιστεύω, βρισκόμαστε μπροστά σε ένα πολύ πιο πολύπλοκο κλινικό πρόβλημα από ότι είχαμε αναγνωρίσει μέχρι τώρα.

Δεν μας ενδιαφέρει μόνο να μάθουμε κάτι για τα συμπτώματα ή τη βιολογία, ούτε μας ενδιαφέρει μόνο να μάθουμε κάτι για τις οικογένειες. Πρέπει να καταλαβαίνουμε κάτι και από τα δυο και πρέπει να μελετήσουμε πώς εξελίσσονται και οι δυο πλευρές στην πορεία του χρόνου. Εγώ έχω επεξεργαστεί ένα σχέδιο που το περιγράφω σε διάφορα άρθρα και το ονομάζω «Επιγενετικό». Αυτό σημαίνει περίπου «δημιουργία μέσα από πράγματα που βασίζονται το ένα πάνω στο άλλο». Πρόκειται για την ιδέα ότι κάθε συμβάν σε ένα προηγούμενο εξελικτικό στάδιο θα επηρεάσει τη ζωή που θα ακολουθήσει και εδώ το ερώτημα ποιον δρόμο θα πάρουν τα πράγματα στο μέλλον εξαρτάται από το αποτέλεσμα του συνδυασμού μεταξύ των ατομικών και των οικογενειακών χαρακτηριστικών. Από αυτήν την οπτική γωνία κάποιες σχετικά μικρές αλλαγές μπορούν να είναι πολύ βοηθητικές για την παραπέρα πορεία της ζωής. Όμως αν ένα πρόσωπο έχει ζήσει 20 χρόνια σε ένα νοσοκομείο και δεν συμμετείχε στη ζωή, τότε το πρόβλημα είναι εντελώς διαφορετικό από ότι για ένα πρόσωπο με φρέσκια ακόμα συμπτωματολογία, παρότι και τα δυο μπορεί να έχουν πάρει την ίδια διάγνωση. Πρέπει να βλέπουμε και τον κύκλο της ζωής και τις σχέσεις και την ατομική προσωπικότητα.

Πιστεύω ότι στη διδασκαλία και στην εκπαίδευση υπάρχει πάντα ένας μεγάλος πειρασμός να παρουσιάζεται υπερβολικά απλοποιημένα, με την έννοια των προσωπικών πεποιθήσεων, κάθε φορά η μια ή η άλλη πλευρά, ότι αυτό όμως δεν ταιριάζει στην πολυπλοκότητα που αναγνωρίζουμε και την οποίαν πρέπει να αντιμετωπίσουμε.
Οι απαντήσεις μου λοιπόν δεν είναι απλές, από την άλλη μεριά όμως έτσι αποκτά ο τομέας αυτός πιο μεγάλο ενδιαφέρον. Πρέπει να καταλαβαίνουμε κάτι και από τα δυο, και από την ψυχοπαθολογία και από τις οικογένειες. Όμως δεν υπάρχουν αρκετοί άνθρωποι που ενδιαφέρονται και για τις δυο πλευρές του νομίσματος, γι’ αυτό και η εκπαίδευση συχνά γίνεται σε στενό μονοπάτι. Σήμερα στην ψυχιατρική συχνά διδάσκονται ελάχιστα πράγματα για τις οικογένειες και στα προγράμματα εκπαίδευσης στην οικογενειακή θεραπεία διδάσκονται ελάχιστα πράγματα για την ψυχοπαθολογία. Δεν γίνεται σαφές πώς ξεδιπλώνουν τα πράγματα αυτά την αμφιπλευρικότητά τους.

Στο εργαστήριο που κάνατε εχθές στο συνέδριο παρουσιάσατε μια πολύ βαριά και χρόνια περίπτωση σχιζοφρένειας σε έναν έφηβο, ο οποίος νοσηλευόταν για χρόνια μακριά από την οικογένειά του (όσο πλήρωνε η ασφάλειά του τα νοσήλια) καθώς και τη δική σας ψυχοεκπαιδευτική δουλειά με την οικογένεια αυτή μετά από το εξιτήριό του με εκπληκτικά καλά αποτελέσματα. Στη συνάφεια αυτή μας είπατε πολλά για τα νεότερα βιολογικά ερευνητικά αποτελέσματα, π.χ. για το ζήτημα της κληρονομικότητας.

Εδώ στην Ευρώπη πολλοί συστημικά προσανατολισμένοι άνθρωποι έχουν την υποψία ότι αυτήν την περίοδο υπάρχει στις ΗΠΑ ένα είδος «υποτροπής» σε μια κοινότυπη βιολογική σκέψη μέσα στην ψυχιατρική. Σε μια συζήτηση που έγινε εχθές πήρε τον λόγο η Mara Selvini και μίλησε για έναν μεσαιωνικό βιολογικό αναγωγισμό αυτήν την περίοδο ως ένα επικίνδυνο αμερικανικό ρεύμα όχι μόνο στην ψυχιατρική, αλλά στις ανθρωπιστικές επιστήμες συνολικά.

Συμμερίζεστε αυτήν την ανησυχία; Πριν από περίπου 10 χρόνια γράψατε ένα άρθρο με τίτλο «Οι οικογένειες των σχιζοφρενών», στο οποίο δεν λέτε ούτε λέξη για τα βιολογικά ζητήματα, αναφέρεστε αποκλειστικά στις σχέσεις και στην επικοινωνία. Έχετε αλλάξει τη θέση σας έκτοτε;

Όχι, έτσι σκέφτομαι ήδη από τη δεκαετία του ‘50. Στο άρθρο αυτό περιγράφω ειδικά τις οικογενειακές σχέσεις και δεν με ενδιέφερε να παρουσιάσω μια πλήρη εικόνα.
Συχνά βρίσκω ότι σε αυτόν τον καυγά διαφωνώ και με τις δυο πλευρές. Όταν μιλάω με βιολογικά προσανατολισμένους συναδέλφους τους εξηγώ ότι παραβλέπουν το οικογενειακό πλαίσιο και τις σχέσεις. Όταν είμαι με οικογενειακούς θεραπευτές τους λέω ότι παραμελούν τη βιολογία. Εξαρτάται δηλαδή από το εκάστοτε ακροατήριο. Πιστεύω ότι τόσο η έρευνα όσο και η κλινική ένδειξη μας υποδεικνύουν ότι τα πράγματα αυτά αναδεικνύουν κοινές επιδράσεις, ότι αλληλεπιδρούν μεταξύ τους και ότι είναι λάθος να παραμελούμε τη μια από τις δυο αυτές οπτικές γωνίες.

Τη δεκαετία του ‘60 και στις αρχές της δεκαετίας του ‘70 είχαν καταξιωθεί οι ιδέες των οικογενειακών σχέσεων και δεν χρειαζόταν να τις αναπτύξουμε περισσότερο. Την τελευταία περίοδο έχει προκύψει μεταξύ των οικογενειακών θεραπευτών μια έντονη παραμέληση των βιολογικών θεμάτων, π.χ. των νέων επιγνώσεων για τη γενετική της σχιζοφρένειας και πιστεύω ότι πρέπει να είμαστε up to date γύρω από τη βιβλιογραφία αυτήν και τις δυνατότητες κατανόησης που προκύπτουν από αυτήν. Όμως πολλοί οικογενειακοί θεραπευτές δεν διαβάζουν απολύτως τίποτα από τις βιολογικές μελέτες, όπως επίσης και πολλοί βιολογικοί ψυχίατροι δεν διαβάζουν τίποτα για τις οικογενειακές σχέσεις. Είναι λοιπόν ένα αμφίπλευρο φαινόμενο.

Tο 1987 ο Jay Haley επέκρινε σφοδρά την απονομή ενός βραβείου της Αμερικανικής Εταιρείας Συμβουλευτικής Γάμου και Οικογενειακής Θεραπείας (AAMFT) στην Carol Anderson και στον Michael Goldstein για την ψυχοεκπαιδευτική δουλειά τους με συγγενείς σχιζοφρενών. Εμφανίστηκε λοιπόν πολύ ανήσυχος για το γεγονός ότι μια εταιρεία οικογενειακής θεραπείας επιβραβεύει ειδικά αυτό το είδος έρευνας και διαχείρισης των κλινικών προβλημάτων. Γράφει ότι στους σχιζοφρενείς αξίζει οικογενειακή θεραπεία και όχι επικίνδυνα φάρμακα (με τον κίνδυνο μη αναστρέψιμης εγκεφαλικής βλάβης κατόπιν μακροπρόθεσμης λήψης) ούτε διαχείριση από συγγενείς που εκπαιδεύονται κιόλας ιδιαίτερα και ότι δεν υπάρχει καμία απόδειξη ότι η σχιζοφρένεια είναι ασθένεια [Family Therapy News, Μάρτιος/Απρίλιος 1987].
Τι λέτε εσείς γι’ αυτό;

Έχω γράψει μιαν απάντηση στο άρθρο αυτό η οποία δημοσιεύτηκε στο επόμενο τεύχος του ίδιου περιοδικού και είναι περισσότερο διεξοδική.

Βρίσκω ότι ο Jay Haley περιέπεσε εδώ σε μια ακραία θέση, στην οποία του διαφεύγει ότι αυτά που ονομάζουμε «σχιζοφρενικά συμπτώματα» είναι κάτι περισσότερο από αυτό που ο ίδιος χαρακτηρίζει «τεμπελιά». Φρόντιζε και προτιμούσε να ορίζει τα περισσότερα σχιζοφρενικά συμπτώματα ως τεμπελιά παρά ως σχιζοφρένεια. Εγώ δεν πιστεύω ότι αυτό είναι ιδιαίτερα εξυπηρετικό, διότι οδηγεί στην άποψη ότι οι ίδιοι τρόποι αντιμετώπισης που θα μπορούσε κάποιος να εφαρμόσει στην τεμπελιά θα είχαν κι εδώ επίδραση, πράγμα που εν μέρει μπορούμε όντως να παρατηρήσουμε. Όμως δεν είναι μακράν τόσο αποτελεσματικοί όσο πιστεύει ο Jay. Φυσικά ισχύει ότι άνθρωποι που νοσηλευόταν ή ήταν ιδρυματοποιημένοι για μεγάλο χρονικό διάστημα έχουν αποθαρρυνθεί και ίσως το κλινικό σύστημα να μην έχει προσπαθήσει επαρκώς να έχει μια σταθερή στάση που να τους δίνει αρκετή ελπίδα, οπότε κι αυτοί τα παράτησαν.

Αυτό απολύτως και σίγουρα είναι ένα πρόβλημα, όμως στο άλλο άκρο βρίσκεται το να κάνουμε σαν να μην μπορούσαν π.χ. τα φάρμακα να δώσουν κανενός είδους βοήθεια. Ωστόσο έχω την πεποίθηση πως υπάρχει η ένδειξη ότι ιδίως οι άνθρωποι σε οξεία ψύχωση ωφελούνται από τη λήψη φαρμάκων, τουλάχιστον για κάποιο διάστημα. Αυτό το παραδέχτηκε στο συνέδριο π.χ. και ο Gunthard Weber, ότι δηλαδή οι οξείες ψυχώσεις απαιτούν ψυχιατρική βοήθεια με φάρμακα. Αυτό πρέπει να το αναγνωρίσουμε. Πρέπει επίσης να αναγνωρίσουμε ότι πρέπει να χρησιμοποιούμε τα φάρμακα με προσοχή και ότι τα βγάζουμε πέρα με λιγότερα φάρμακα όταν είναι δεδομένη μια καλή οικογενειακή δουλειά, όπως έδειξε η εισήγηση του Ian Falloon στο συνέδριο. Όταν η κατάσταση της ζωής αναδύει λιγότερο στρες και όταν οι άνθρωποι μπορούν να λύσουν καλύτερα τα προβλήματά τους, τότε αναπτύσσουν λιγότερο εύκολα συμπτώματα και τότε χρειάζονται και λιγότερα φάρμακα. Οι κίνδυνοι των φαρμάκων μπορούν δηλαδή πράγματι να μειωθούν όταν μια καλή θεραπεία που λύνει προβλήματα με τη συμπερίληψη της οικογένειας συνδυάζεται με φαρμακοθεραπεία και όταν στη συνέχεια δουλεύουμε όσο γίνεται πιο νωρίς προς τη μείωση και τον περιορισμό των φαρμάκων. Υπό αυτές τις συνθήκες οι κίνδυνοι είναι πολύ μικρότεροι από ότι φαίνεται πως νομίζει ο Jay Haley.

Εδώ υπάρχει και ένα πρόβλημα εκλεκτικής επιλογής. Φαίνεται ότι βλέπει πολλούς ανθρώπους που οι ψυχίατροι τους αντιμετώπισαν φαρμακευτικά με κακά αποτελέσματα. Υπάρχουν τέτοιες περιπτώσεις που είχαν κακή θεραπεία («mistreated»). Από την άλλη μεριά υπάρχουν ένα σωρό άνθρωποι που νιώθουν ότι είχαν μια κακή θεραπεία από οικογενειακούς θεραπευτές και εκφράζονται πολύ επικριτικά γι’ αυτούς επειδή π.χ. δεν αναγνωρίζουν την ανάγκη και την ωφέλεια των φαρμάκων. Σκέφτομαι ότι και οι δυο πλευρές κάνουν λάθος και ότι κανέναν δεν βοηθάμε πραγματικά αν πάρουμε τη μια ή την άλλη ακραία θέση.

Εκτός αυτού πιστεύω ότι η ιδέα της «ίασης» είναι μυθοπλασία. Είναι μια παγίδα επειδή η απουσία ψυχωτικών συμπτωμάτων δεν μπορεί να θεωρηθεί ίαση, μιας και το αναφερόμενο πρόσωπο μπορεί να αποδειχτεί εκ νέου τρωτό σε καινούριες καταστάσεις. Εκτός αυτού, κάποιον που ήταν εμποδισμένος για πολλά χρόνια και δεν έχει μάθει πώς να τα βγάζει πέρα με άλλους ανθρώπους, που δεν έχει αποκτήσει δεξιότητες σε σχέση με τις σχέσεις ή την εργασία δεν μπορούμε να τον θεωρήσουμε πραγματικά θεραπευμένο ακόμα κι αν έχουν εξαφανιστεί τα παραγωγικά και ανθηρά συμπτώματα. Διότι θα χρειαστεί να μάθει πρακτικά πώς χτίζει κάποιος σχέσεις με άλλους ανθρώπους, πώς βρίσκει δουλειά, πώς διαπραγματεύεται με τον κόσμο. Αυτά τα πράγματα χρειάζονται χρόνο και όταν κάποιος, ας πούμε από το 15ο μέχρι το 30ο έτος της ηλικίας του, διέμενε διαρκώς μέσα σε ένα νοσοκομείο, τότε μπορεί να είναι δύσκολο να έχει πλήρη επιτυχία. Η απώλεια εμπειρίας αυτών των χρόνων πολύ δύσκολα μπορεί να ανασχεθεί και έτσι μπορεί κάποιος να θεραπευτεί από μια άποψη, από άλλες οπτικές γωνίες όμως όχι, δηλαδή εξαρτάται από το πώς ορίζουμε την ίαση.

Αυτό το είδος συζήτησης το βρίσκω λοιπόν παραπλανητικό. Η οικογενειακή προσέγγιση είναι αναμφίβολα σημαντική, αλλά επίσης σημαντικό είναι και το ζήτημα των φάσεων στην πορεία της νόσου. Στη διάρκεια των οξέων συμπτωμάτων τα φάρμακα μπορούν να είναι βοηθητικά και αργότερα, μετά το εξιτήριο, μπορεί να γίνει πιο σημαντική η δουλειά με την οικογένεια. Και ακόμα πιο αργότερα μπορεί ο αναφερόμενος να γίνει σημαντικός στην κοινότητα, όταν αρχίσει να ανεξαρτητοποιείται από την οικογένειά του. Το τι λοιπόν αποκτάει σημασία στη θεραπεία εξαρτάται από το στάδιο στην πορεία της νόσου, από τη φάση της ζωής, από τη φάση του οικογενειακού κύκλου και άλλα τέτοια πράγματα.

Υπάρχουν περιπτώσεις όπου η οικογενειακή θεραπεία ή άλλες μορφές δουλειάς που αναφέρονται στην οικογένεια δεν είναι δυνατές, είτε επειδή η οικογένεια δεν έχει τη διάθεση να έρθει είτε επειδή δεν υπάρχουν καν συγγενείς. Τι θα έπρεπε να κάνει κάποιος σε τέτοιες περιπτώσεις;

Για τους οικογενειακούς θεραπευτές είναι πολύ σημαντικό να παίρνουν υπόψη τους τις περιπτώσεις αυτές, επειδή μπορούν να μας διδάξουν περισσότερη σεμνότητα σε σχέση με τα όρια της οικογενειοθεραπευτικής δουλειάς. Όμως από τις ίδιες αρχές μπορούμε να αντλήσουμε ωφέλεια αν καταλάβουμε ποιο είδος οικογενειακής εμπειρίας είχε το αναφερόμενο πρόσωπο παλαιότερα και δούμε αν αναπαράγει καινούριες μεν αλλά αρκετά παρόμοιες σχέσεις εκτός οικογένειας, ας πούμε υποκατάστατες οικογένειες μέσα στον θεραπευτικό ξενώνα, σχέσεις που αναπτύσσονται σε εργασιακές καταστάσεις ή σε ψυχοκοινωνικούς συλλόγους -αυτό εξαρτάται από το τι διατίθεται στην κοινότητα- ή στην προσπάθειά του να χτίσει νέες συντροφικές σχέσεις ζωής. Μόνον πολύ σπάνια ζουν οι άνθρωποι εντελώς απομονωμένοι από άλλους όταν δεν έχουν οικογενειακές σχέσεις. Παραμένει ένα σημαντικό σημείο το να δουλεύουμε με το πλαίσιο των σχέσεων και να μη μας ενοχλεί υπερβολικά το γεγονός ότι ίσως να μην πρόκειται για την αρχική οικογένεια προέλευσης.

Πιστεύετε ότι κάποια προβλήματα θα έπρεπε να τα δουλεύουμε περισσότερο με ψυχοεκπαιδευτικές προσεγγίσεις ενώ για άλλα θα προτιμούσατε περισσότερο την οικογενειακή θεραπεία με τη στενότερη έννοια; Ή αυτή η διάκριση εξαρτάται περισσότερο από τις θεσμικές συνθήκες πλαισίου;

Για μένα οι ψυχοεκπαιδευτικές προσεγγίσεις είναι μέρος της οικογενειακής θεραπείας, όχι εναλλακτικές προς αυτήν. Βρίσκω ωστόσο ότι η ωφέλειά τους εξαρτάται από το πόση σύγχυση εμφανίζει μια οικογένεια και από το είδος της κατανόησης για τη νόσο που συναντάμε στα μέλη της, αν π.χ. έχουν πολλές σκέψεις ή παρεξηγήσεις που δημιουργούν σύγχυση και αντιστρατεύονται οι μεν τις δε. Τότε αυτό εγώ θα ήθελα να το πάρω υπόψη μου στην οικογενειακή θεραπεία που κάνω. Όταν π.χ. κάποια μέλη της οικογένειας πιστεύουν ότι δεν υπάρχει κανενός είδους ελπίδα για το αναφερόμενο πρόσωπο επειδή έχει μπει η διάγνωση «σχιζοφρένεια» και ότι το υπόλοιπο της ζωής του θα πρέπει να ζήσει με φάρμακα και μέσα σε κάποιο ίδρυμα, τότε πιστεύω ότι μια τέτοια χαρακτηριστική παρεξήγηση θα έπρεπε να διορθωθεί με μια ψυχοεκπαιδευτική προσέγγιση που θα τους διδάξει ότι ακόμα και για τους μακροπρόθεσμα ασθενείς είναι ακόμα δυνατή μια ευνοϊκή πορεία. Σε άλλες περιπτώσεις όμως, όπου τα συμπτώματα είναι ακόμα πολύ φρέσκα και στην οικογένεια δεν έχουν διαμορφωθεί ακόμα κάποιες πεποιθήσεις γύρω από τα ζητήματα αυτά, το κύριο πρόβλημα είναι να κρατήσουμε ανοιχτές τις θετικές δυνατότητες και να μην εγκαταλείψουμε πολύ πρόωρα τις εναλλακτικές δυνατότητες.

Πιστεύετε ότι οι διαφορετικές απόψεις για τη φύση του προβλήματος και την απαιτούμενη θεραπεία μεταξύ των θεραπευτών που συνεργάζονται π.χ. σε ένα νοσοκομείο και παραπέμπουν ασθενείς από τη μια κλινική στην άλλη ή από μια κλινική στα εξωτερικά ιατρεία μπορούν και να επηρεάσουν έναν ασθενή προάγοντας π.χ. τη χρονιότητα;

Σκέφτομαι ότι η σύγχυση μεταξύ των επαγγελματιών αποτελεί ένα σοβαρό πρόβλημα, το οποίο μπορεί να μοιάζει με τη σύγχυση μεταξύ των μελών μιας οικογένειας και ότι με τον τρόπο αυτόν απλά αναπαράγουμε και διαιωνίζουμε τις παλαιότερες δυσκολίες των ασθενών μας. Γι’ αυτό είναι, πιστεύω, πολύ σημαντική η ιδέα μου για μια συμβουλευτική του συστήματος, διότι πρέπει να αναλάβουμε την ευθύνη ώστε οι εμπλεκόμενοι επαγγελματίες να συνεργάζονται πιο στενά και να αναγνωρίζουν ότι αυτές οι διαφορετικές οπτικές γωνίες κάνουν τη θεραπεία πολύπλοκη και δημιουργούν σύγχυση στον ασθενή. Οι επαγγελματίες πρέπει να μπορούν να συνεννοηθούν για κάποια κοινά βήματα στον σχεδιασμό. Ξέρω όμως φυσικά ότι στην πραγματικότητα πολλών κλινικών δεν είναι απλό έστω και το να καταφέρεις κάποιοι συνάδελφοι να μιλήσουν μεταξύ τους, οπότε είναι εύκολο να δουλεύουν ο ένας σε αντίφαση με τον άλλον. Ναι, πιστεύω ότι αυτό μπορεί να προάγει ακόμα περισσότερο τη χρονιοποίηση των ασθενών, αυτήν τη βρίσκω μια πολύ σοβαρή οπτική γωνία.

Από την άλλη μεριά βλέπω σήμερα σε πολλά μέρη μιαν ελπιδοφόρα πίεση να βγάλουμε τους ανθρώπους από τα νοσοκομεία και η πιθανότητα της πλήρους χρονιοποίησης είναι εκτός νοσοκομείου απλά μικρότερη. Αυτό μου δίνει ελπίδα.

Έχετε κάποια γνώμη για το ποιες δομές θα έπρεπε να διαθέτουν τα ψυχιατρικά ιδρύματα ή οι υπηρεσίες ώστε να γίνουν όσο γίνεται πιο ωφέλιμες; Ποιες αλλαγές θα προτείνατε;

Το βρίσκω πολύ δύσκολο να πάρω εδώ θέση με μια γενική μορφή, επειδή αυτό εξαρτάται πολύ από το πώς είναι κάθε φορά οι επίκαιρες δομές. Στις ΗΠΑ διαφέρουν εκ βάθρων από το ένα νοσοκομείο στο άλλο και στην Ευρώπη μάλλον έτσι θα είναι τα πράγματα. Για μένα ένα πολύ αποφασιστικό σημείο είναι ότι η εκάστοτε διεύθυνση θα έπρεπε να είναι σε θέση να αναγνωρίζει τη σημασία των οικογενειακών και άλλων καταστάσεων του περιβάλλοντος, ότι κάποια φαρμακευτική ή βιολογική αγωγή είναι για ένα διάστημα αναγκαία έτσι ώστε οι μονάδες να μην καταλήγουν σ’ αυτήν τη θέση του είτε το ένα-είτε το άλλο και ακολουθούν όλο το διάστημα έναν και μόνο δρόμο, επειδή αυτό κατά πάσα πιθανότητα δεν οδηγεί σε επιτυχία.

Αυτό και τα παλαιότερα χρόνια πάλι έτσι ήταν, όταν προσπαθούσαμε με την ατομική ψυχαναλυτική θεραπεία. Σκέφτομαι ότι η ατομική ψυχοθεραπεία μπορεί να είναι βοηθητική για κάποιες πλευρές μιας νόσου, σε ορισμένες φάσεις της εξέλιξής της, αλλά όταν κάποιος προσπαθεί να την εφαρμόζει πάντα με τον ίδιο τρόπο -όταν τα πρόσωπα είναι σε οξεία ψύχωση, όταν μόλις συνέρχονται, όταν παίρνουν εξιτήριο και όταν μετά συμπεριφέρονται σιωπηλά και μελαγχολικά- τότε δεν θα είναι πάντα εξίσου βοηθητική σε όλα αυτά τα διαφορετικά κομμάτια της πορείας. Εκτός αυτού χρειαζόμαστε βεβαίως και την υποστήριξη και τη βοήθεια άλλων ανθρώπων, της οικογένειας, των υπηρεσιών που κάνουν επαγγελματική προώθηση κλπ. Δεν χρειαζόμαστε την επαγγελματική προώθηση όταν ένα πρόσωπο είναι σε οξεία ψύχωση, αλλά τη χρειαζόμαστε όταν βρίσκεται ξανά έξω στην κοινότητα και δεν έχει να κάνει τίποτα ενώ θα είχε τη διάθεση να αρχίσει να εργάζεται. Γι’ αυτό χρειαζόμαστε ένα λογικό σχέδιο με το οποίο θα συντονίζονται αυτές οι διαφορετικές δομές έτσι που να ταιριάζουν στην εκάστοτε κατάσταση της ζωής και στη συμπτωματολογία ενός ασθενούς.

Το κύριο πρόβλημα βλέπω στο ότι όλες αυτές οι δομές είναι υπερβολικά άκαμπτες και προκαθορισμένες να εφαρμόζουν όλη την ώρα μια και μοναδική μέθοδο και δεν δίνουν αρκετή προσοχή στις ιδιαιτερότητες ενός προσώπου με τα ειδικά χαρακτηριστικά του και στην εκάστοτε φάση της ζωής του.

Μικρή λίστα με δημοσιεύσεις του Lyman C. Wynne:
• Wynne, L. C., Ryckoff, I. M., Day, J & Hirsh, S. J.: Pseudo-Gemeinschaft in den Familienbeziehungen von Schizophrenen. Στο: Bateson, G., Jackson, D. D., Haley, J. et al.: Schizophrenie und Familie. Frankfurt 1969 (Suhrkamp) (Πρωτότυπο: 1958).
• Wynne, L. C.: A Phase-oriented Approach to Treatment with Schizophrenics and Their Families. Στο: McFarlane, W. R. (ed.): Family Therapy in Schizophrenia. New York 1983 (Guilford).
• Wynne, L. C. & Cole, R. E.: Das Rochester-Risikoforschungsprogramm - Die Diagnosen der Eltern und die Familienbeziehungen in neuer Sicht. Στο: Stierlin, H., Wynne, L. C. & Wirsching, M. (Hrsg.): Psychotherapie und Sozialtherapie der Schizophrenie. Ein internationaler Überblick. Berlin 1985 (Springer).
• Wynne, L. C., McDaniel, S. H. & Weber, T. T.: Systems Consultation. A New Perspective for Family Therapy. New York 1986 (Guilford).

© 2014 Συστημικό Ινστιτούτο Θεσσαλονίκης